2015/06/04

«La télémédecine: une innovation de rupture»




Nathalie Devillier, Docteur en Droit - Grenoble Ecole de Management:
Les Echos



«La télémédecine dissout le colloque singulier médecin-patient. Son caractère asynchrone et l’explosion du quantified self modifient le modèle traditionnel de délivrance des soins. L’ultime question du remboursement de l’acte télémédical est en passe d’être saisie par de nouveaux acteurs.


»Les deux faces de Janus de la télémédecine

»Cinq ans après l’adoption du décret télémédecine (2010), et bien que la France clame soutenir son déploiement à l’échelle nationale, les pouvoirs publics n’ont toujours pas adopté de solution pérenne quant à son financement, sa rémunération et son coût. La loi de finances sur la Sécurité sociale (2014) offre une option expérimentale et laisse la responsabilité principale aux Agences régionales de santé (ARS): en fonction du lieu des soins, le système de rémunération change.

»De ce fait, malgré un cadre juridique solide (Art.L6316-1 du Code de la santé publique) la télémédecine demeure une pratique marginale. La plupart des médecins impliqués sont soit volontaires, soit perçoivent une somme forfaitaire fixée par le contrat entre l’ARS et l’hôpital. Par conséquent, la variété des services offerts (e-consultation, télé-expertise, etc.) n’impacte pas leur rémunération.

»La télémédecine semble vouée à poursuivre sa quête. Pourtant, son développement est inégal au sein de nos frontières: la part des médecins libéraux pratiquant la télémédecine est quatre fois moindre que celle des médecins hospitaliers.

»Nous connaissons les freins qui la retiennent dans les starting-blocks: la rémunération est une barrière majeure avec l’absence de dialogue adapté entre les fournisseurs et les bénéficiaires et le peu de partenariats public-privé (l’industrie pharmaceutique participe à des programmes régionaux). Sur le financement, les solutions varient d’un pays à l’autre, la définition de la télémédecine elle-même est changeante: l’OMS a dénombré plus d’une centaine de concepts différents dans le monde!

Sur le financement, les solutions varient d’un pays à l’autre, la définition de la télémédecine elle-même est changeante: l’OMS a dénombré plus d’une centaine de concepts différents dans le monde!

»Aux US, Balanced Budget Act de 1997 a marqué le pas dans les politiques de remboursement du Medicare qui couvre la télémédecine. Au Danemark et en Grande-Bretagne, la télémédecine est un service de routine, alors que la France utilise encore des financements temporaires (Mission d’intérêt général et d’Assistance à la Contractualisation, Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des soins, et Fonds de Modernisation des Établissements de soins publics et privés).


»Des acteurs traditionnels prudents ou rétifs?

»Les médecins libéraux ne s’engageront pas dans la télémédecine tant que le tarif de cette pratique ne sera pas déterminé. En gardant la solution actuelle, ils resteront en dehors de la télémédecine ce qui réduira d’autant son impact. Ce qui amène la question suivante: où est la place de la télémédecine dans la pratique professionnelle?

»Elle ne semble pas compatible avec un système de paiement à l’acte puisque différents professionnels de santé sont impliqués: cela provoquerait une inflation des coûts. Transposer à la France les solutions étrangères? Au Danemark et en Grande-Bretagne, la télémédecine fait partie de la typologie du système de soins. Ces deux États ont adopté des politiques de télémédecine et le dossier médical digital est une pratique ordinaire. Ces exemples issus du modèle Beveridge contrastent avec l’Allemagne et la France (modèle Bismarck) caractérisé par des assurances santé obligatoires.

»Ici, la rémunération est ex post et dépend de la couverture santé du patient, la télémédecine a une définition légale, mais pas de système de remboursement, le dossier médical personnel peine à s’universaliser. Dans ce cas, la télémédecine attirera peu de médecins libéraux, mais les contraintes financières seront respectées.


»Les nouveaux entrants qui maîtrisent ces technologies pourraient bouleverser les hiérarchies actuelles

»Un financement ex ante valable pour tous les médecins, publics comme libéraux, est possible en fixant un tarif pour chaque acte télémédical pratiqué. Un système reposant sur une allocation de points est expérimenté en Midi-Pyrénées (chaque point vaut 0,97 euro): le prix dépend du temps consacré à l’acte télémédical et du rôle du médecin (requérant l’acte de télémédecine ou donnant son avis à distance par exemple).

»On pourrait aussi valoriser la télémédecine en tant que meilleure pratique puisqu’elle permet un meilleur suivi des maladies chroniques et la réduction des inégalités dans l’accès aux soins de santé. L’acte télémédical deviendrait ainsi éligible à un paiement fondé sur la performance.

»Un système hybride est aussi possible avec d’une part, un paiement unique pour un acte télémédical isolé et, d’autre part, un forfait pour les autres cas où l’acte télémédical implique plusieurs professionnels de santé ou un suivi à long terme.

»L’absence de remboursement universel de la télémédecine par les assureurs est quant à elle en passe de disparaître. En effet, à partir du 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé devront proposer à leurs salariés au moins un contrat de complémentaire santé. Axa propose déjà un service de téléconsultation non-stop à ses adhérents validé par la CNIL et l’ARS.»





Une innovation

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